Multipl Miyelom (MM)

Miyelom

Miyelom nedir? Miyelom belirtileri nelerdir? Miyelom tedavi süreçleri nasıl ilerler?

Multipl Miyelom plazma hücrelerinin aşırı artmasıyla ortaya çıkan bir çeşit kemik iliği kanseridir.Plazma hücreleri beyaz kan hücrelerinden olan B-lenfositlerinden gelişir.
Vücuda giren bakteri ve virüsler B- lenfositleri plazma hücrelerine dönüşür ve bunlar da her bir tip bakteri veya virüs için farklı, antikor adı verilen protein yapısında savunma maddeleri üretirler. Bunlara immunglobülinler de denir. Bu maddeler vücuda giren bakteri veya virüslerle savaşır.

Multipl Miyelomda ise artan anormal plazma hücreleri, anormal bir protein üretirler. Buna paraprotein veya M protein denir. Bu anormal proteinin faydalı bir işlevi yoktur; yani enfeksiyonlarla savaşamaz ve hatta aşırı miktarda artarak kanın akışkanlığının azalmasına sebep olur ve böbreklere zarar verir. Multipl Miyelom genellikle 65 ile 70 yaşları arasında olmakla birlikte son yıllarda daha genç yaşlarda görülebiliyor. Erkeklerde kadınlara oranla görülme olasılığı daha yüksektir.
Plazma hücrelerinin arttığı her durum kanser demek değildir. Örneğin MGUS (anlamı bilinmeyen monoklonal gamopati); sebebi bilinmeksizin artan plazma hücrelerinin yine anormal protein yapmasıyla sonuçlanan bir durumdur ama kanser değildir.

Plazma hücreleri ile oluşan kanserler;
• Multipl miyelom
• Plazmositom
• Makroglobülinemidir.

Multipl Miyelomda aşırı miktarda artan plazma hücrelerine miyelom hücreleri denir ve bu anormal hücrelerin artması yüzünden kemik iliğinde normal hücrelerin üretimi bozulur.

Kansızlık ve buna bağlı halsizlik, trombositlerde azalmaya bağlı morluk ve kanama gibi belirtiler ortaya çıkar, enfeksiyonlarla mücadele edilemediği için enfeksiyona eğilim artar. Ayrıca bu anormal plazma hücreleri kan ve yumuşak dokularda da birikerek çeşitli sorunlara yol açabilir. Kemik iliğinde biriken miyelom hücreleri zamanla kemiğin sert kısımlarına da zarar verebilirler. Kolay kırıklar ve buna bağlı kemik ağrıları ortaya çıkabilir.

Multipl Miyelom Nedenleri ve Risk Faktörleri

Multipl Miyelomun gerçek nedeni bilinmemektedir. Bulaşıcı olmayan Multipl Miyelomda bazı risk faktörleri nin oluşu kişide hastalık gelişme riskini artırdığını göstermektedir.

Bu risk faktörleri şöyledir;
• İleri yaşta (65 yaş üzerinde olmak),
• Erkek olmak (35 yaşın altındaki kişilerde nadirdir),
• Siyah ırk,
• Kardeşlerde multipl miyelom olması ve radyasyona maruz kalmak kişide miyelom riskini diğer insanlara nazaran daha artmış yapar.
• Bir kişide MGUS (anlamı belirsiz monoklonal gamopati) denilen durum varsa bu kişide miyelom gelişme ihtimali vardır. MGUS’ta hastalık belirtileri yoktur ve yalnızca artmış olan anormal protin (M protein) seviyesi kan testi ile bulunur, artış takip edilir, düzenli laboratuvar testleri yapılır, hastalık belirtileri gelişimini kontrol etmek için de düzenli muayeneler yapılır.

Hastalığa yol açma ihtimali olan diğer risk faktörleri üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Bazı kimyasallara veya mikroplara maruz kalmanın, belirli gen değişiklikleri olmasının, belirli besinleri tüketmenin veya aşırı kilolu olmanın multipl miyelom geliştirme riskini artırıp artırmadığı araştırmaktadır.

Multipl Miyelom Belirtileri

Multipl Miyelom hastalığında karşılaşılan belirtileri pek çok farklı hastalığın da ortak belirtisi olabilir. Uzun süre devam devam eden belirtilerde vakit kaybetmeden uzman bir hekime danışmak çok önemlidir.

Multipl Miyelomda sıkılıkla karşılaşılan bulgular şöyledir;
• Kemik ağrısı (genellikle sırt ve kaburgalarda)
• Kemik kırıkları (genellikle omurga kemiklerinde)
• Sık enfeksiyon geçirme ve ateş
• Nefes darlığı
• Halsizlik ve aşırı yorgunluk hissi
• Kolay kanama ve morarmalar
• Kilo kaybıdır.

Multipl Miyelom Nasıl Teşhis Edilir?

Multipl Miyelom genellikle hastaların farklı nedenlerle hekime başvurduğu sırada ortaya çıkar. Pek çok tetkik sırasındaki değerler neticesinde Multipl Miyelom tedavisine başlanır.
Bazı hastalarda ise hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkan belirtiler görülür ve teşhis aşamasında sırasıyla şu yol izlenir;
Anamnez (hastalık öyküsü) ve fizik muayene : Hastanın geçmişteki hastalıkları ve tedavileri öğrenilir, mevcut hastalığına bağlı bazı bulgular muayenede saptanır.

Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Tam kan sayımında beyaz kan hücreleri (lökosit), kırmızı kan hücreleri (eritrosit), kan pulcukları olan trombositlerin sayısı, hemoglobin miktarı ölçülür. Kansızlık (anemi) ve trombosit düşüklüğü saptanabilir. Kanda anormal hücrelerce salgılanan M proteinin saptanması hem teşhis hem de tedavinin takip aşamalarında çok önemlidir.

Multipl Miyelomun böbreklere hasar verip vermediğini anlamak için kreatinin değeri ve bu hastalıkta çok yüksek değerlere çıkabilen kan kalsiyum seviyesi mutlaka kontrol edilir. Aynı zamanda beta-2 mikroglobulin ve albumin seviyesi de hastalığın hangi aşamada olduğu konusunda fikir verir.

İdrar tahlilleri: Anormal proteinler idrarda saptanabilir. Jones proteini denen bir çeşit anormal proteinlerin tespiti için hastadan 24 saatlik idrar biriktirmesi istenebilir.

Periferik (çevresel) kan yayması: Kan hücrelerinin çeşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hücrelerin şekillerindeki değişiklikler ve eğer çevre kanına anormal hücreler çıkmışsa bu yöntemle saptanır.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Leğen kemiği, bölgesel (lokal) anestezi veya genel anestezi ile uyuşturulur, iliğin alınacağı bölge temizlenir, özel bir iğne ile girilerek enjektör yardımı ile kemik iliği örneği alınır(aspirasyon). Böylelikle hasta ağrı duymaz. Ancak bölgesel anestezi ile yapılmışsa iliğin çekilmesi esnasında vakuma bağlı olarak bir çekilme hissi duyulur. Biyopside ise özel biyopsi iğnesi yardımıyla girilir ve küçük bir örnek alınır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Ayrıca kromozom anormalliklerinin saptanması için aspirasyon örneğinden çeşitli kromozom inceleme testleri istenir.

Sitogenetik incelemeler: Kandan veya kemik iliğinden alınan hücrelerin mikroskop altında incelenerek bazı kromozom değişikliklerinin saptanması mümkün olabilir. Kromozomlardaki bazı değişiklikleri görebilmek için klasik kromozom incelenmesi testlerinin yanı sıra FISH (fluoresan in situ hibridizasyon) yöntemi gibi bazı hassas moleküler sitogenetik testlerden de yararlanılabilir. Böylelikle yüksek riskli hastalar kolayca belirlenir. Polymerase chaine reaction (PCR) yöntemiyle de bazı kimyasal maddeler kullanılarak genlerdeki yapısal değişiklikler saptanabilir.

İskelet sisteminin incelenmesi: Kemiklerde incelme ve kırık riskli olan bölgelerin saptanması için tüm vücut kemiklerinin grafileri istenerek taranır.

Doku biyopsileri: Bazı dokulara yerleşerek artan miyelom hücrelerinin saptanması için o dokudan biyopsi yapmak gerekebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR), Pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi teşhis yöntemleri ile hastalığın vücut bölgelerinde tespiti ve yayılma dereceleri belirlenir.

Multipl Miyelomda İyileşme Şansı

Multipl Miyelomda hastalığın nasıl seyredeceğinin öngörüsü pek çok maddeye bağlı olarak değişebilir.

• Hastalığın evresi,
• Anormal proteinlerin seviyeleri,
• Bazı genetik değişiklikler,
• Kemik veya böbrek hasarının olup olmaması,
• Kanserin başlangıç tedavisine cevap verip vermemesi,
• Hastalığın nüks etmesi(tedaviye cevap verdikten sonra yeniden ortaya çıkması)
• Hastanın yaşı ve genel durumu
gibi iyileşme şansını belirleyen bir takım faktörler vardır.

Multipl Miyelom Evreleri

Multipl Miyelomun vücuttaki yaygınlığını tanımlamak için hangi evrede olduğu saptanır.

Buna göre beta-2-mikroglobulin (B2MG) ve albümin seviyelerine göre şöyle bir evreleme yapılır;

• Evre 1: B2MG <3.5 mg/L Albümin >3.5g/dL
• Evre 2: B2MG <3.5 mg/L Albümin <3.5g/dL veya B2MG seviyesi 3.5-5.5 mg/L
• Evre 3: B2MG >5.5 mg/L

Multipl Miyelom Tedavisi

Multipl Miyelom tedavisinde hastaya kemoterapi vermeden önce Ekokardiografi ve EKG ile kalp değerlendirilir. Multipl Miyelom hastaları için başta böbrekler olmak üzere önemli organların fonksiyonları kan tetkikleri ile kontrol edilir. Hepatit başta olmak üzere ve bazı virüslerin mevcudiyeti araştırılır.

Günümüzde Multipl Miyelom tedavisinde kullanılan tedaviler standart tedaviler olarak adlandırılır. Bir kısım tedaviler de belirli ülke ve merkezlerde henüz test aşamasında olup bunlara da klinik çalışmalar adı verilir. Bu klinik çalışmalarda test edilen tedavi standart tedavilerden daha üstün olarak bulunur ise yeni standart tedavi olarak kabul edilir.

Multipl Miyelom tedavisinde şu standart tedaviler yapılabilir;
Kemoterapi: Multipl Miyelomda çeşitli kemoterapi ilaçları tek veya beraberce verilebilir. Diğer tedavi seçenekleri ile beraber de uygulanabilir. Bu ilaçların bir kısmı ağızdan alınabildiği gibi bir kısmı da damardan uygulanırlar.

Hedefe yönelik tedaviler: Hedefe yönelik tedavide kullanılan ilaçlar normal hücreleri tanıyan ve hedefledikleri kanser hücresine zarar vererek hastalığı tedavi eden ilaçlardır. Bu hastalıkta proteozom inhibitörleri (engelleyicileri) adı verilen ilaçlar (Bortezomib), CD20 taşıyan hücrelere karşı geliştirilen monoklonal antikorlar (Rituximab) gibi ilaçlar kullanılır.

Antianjiojenik ilaçlar: Tümörlerin geliştiği alanda yeni kan damarlarının oluşumunu engellemek suretiyle kanser hücrelerinin beslenmesini önleyerek yok etmeye yönelik geliştirilen ilaçlardır; Talidomid, Lenalidomid gibi. Kortikosteroidler bu hastalıkta anti tümör (tümörlü dokuyu yok etme) özellikleri nedeniyle tek başına veya diğer bazı tedavilerle birlikte kullanılabilir.

Kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi (kök hücre nakli): Multipl Miyelom tedavisi sürecinde hastaya yüksek doz kemoterapi verilerek kanser hücrelerinin öldürülmesi amaçlanır. Ancak bu sırada normal hücreler de zarar görür. Kemik iliğinin yeniden kan yapabilmesi için kök hücrelere ihtiyaç vardır. Bu kök hücreler ya hastanın kendisinden tedavi öncesi özel işlemlerle toplanır (otolog kemik iliği) ve dondurularak saklanır ya da doku uyumlu kardeşten veya akraba dışı kaynaklardan elde edilir (allojenik kemik iliği). Yüksek dozda verilen kemoterapilerden bir müddet sonra toplanan kök hücreler hastaya damardan verilir. Yaklaşık dört hafta içinde hastanın kemik iliğinde sağlıklı kök hücreler oluşmaya başlar.

Otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi, başlangıç tedavisi sonrası 65 yaşın altında ve genel durumu iyi olan 65 yaş üzerindeki hastalar için standart tedavidir. Ayrıca kök hücre nakli yapılsın yapılmasın tüm nükslerde otolog kök hücre nakli yine tedavi seçeneğidir. Daha önce yapılmış olsa da geç nükslerde tekrarlanabilir.

Multipl Miyelom tedavisinde allojenik transplantasyon yan etkilerinin fazla olması nedeniyle ilk seçenek değildir. Otolog kök hücre nakline ve diğer tedavilere yanıtsız hastalarda hastanın genel durumu uygun ve HLA uyumlu vericisi de varsa gündeme gelir. Aynı zamanda Multipl Miyelom tedavisinde aşılar ve interferon gibi bağışıklık sistemini harekete geçiren veya kuvvetlendiren ilaçlar da tercih edilebilir.

Bekleyip izlemek: Multipl Miyelomun erken döneminde bazı hastalar için beklemek de bir seçenek olabilir.Bu hastalar hastalık bulguları belirginleşene kadar herhangi bir tedavi verilmeksizin yakından izlenebilir.

Plazmaferez; Kanser hücreleri tarafından salgılanan anormal protein seviyeleri kritik değerlerin üzerine çıkarsa kanın akışkanlığı azalır ve bazı hayatı tehdit eden durumlara yol açabilir bu durumda hastanın plazmasındaki bu anormal proteinleri filtre edip yeniden diğer koldan hastaya veren bir cihaz yardımı ile plazma temizlenebilir.

Multipl Miyelomda destek tedavileri: Kalsiyum seviyesi yükseldiğinde düşürmeye yönelik tedaviler, kansızlık geliştiğinde eritrosit süspansiyonları, trombosit düşüklüğü ve kanamalar gelişirse trombosit süspansiyonlarının verilmesi, böbreği hasarlanan hastaların diyalize girmeleri gibi esas hastalığın tedavilerinin yanında destek tedavilerinin zamanında yapılması mevcut hastalığın tedavi olabilme şansını yükseltir.

İlaçlar kanser hücrelerini öldürürken hızlı bölünen normal hücrelere de zarar verebilir. Bunlar;
Kan hücreleri: Kemoterapi kandaki sağlıklı hücrelerin seviyesini düşürürse, enfeksiyonlar, morluklar ve kolay kanama, halsizlik ve yorgunluk görülebilir. Eğer vücudun yeni kan hücresi seviyesi düşükse yeni kan hücreleri üretmesine yardımcı olan ilaçlar kullanılabilir.

Saç köklerindeki hücreler: Kemoterapi saç dökülmesine neden olabilir. Ancak saçlar dökülürse de yeniden büyüyecektir ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir.

Sindirim sistemini döşeyen hücreler: Kemoterapi sırasında iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal veya ağız ve dilde yaralar olabilir. Bu nedenle ağız bakımı çok önemlidir. Destek tedavileri ile hastanın kemoterapinin olumsuz etkilerinden kurtulmasına yardım edilir.

Multipl Miyelomda Tedavisinde Beslenme ve Fiziksel Aktivite

Multipl Miyelom tedavisi sırasında iyi beslenmek ve olabildiğince aktif kalmak tedaviye yardımcı olacaktır. İdeal kiloda devam etmek için yeterli kalori ve özellikle yeterli protein alınmalıdır. Bu hastanın direncini yükseltir ve dayanıklılığını artırır.

Multipl Miyelom tedavilerinin yan etkilerinden olan bulantı ve kusma, ağızda ve boğazda yaralar beslenmeyi bozabilir. Bu durumda beslenme konusunda uzman kişilerin (hekim, diyetisyen, kemoterapi hemşireleri) tavsiye ve yardımları ile yan etkilerin üstesinden gelinmeye çalışılmalıdır. Yan etkilere karşı önerilen ilaçlar kullanılabilir, destek tedavileri uygulanabilir. Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu dönemlerde toplu yaşam bölgelerine girmemek koşulu ile yürüyüş, yoga, yüzme ve diğer aktiviteler direnci arttırabilir. Egzersiz bulantı ve ağrıyı azaltabilir ve tedavini sürecini kolaylaştırır. Aynı zamanda stresi de azaltır. Fiziksel aktiviteler uygun koşullarda, ağrı veya başka problemlere neden olmayacak şekilde hekime danışılarak seçilebilir.

Multipl Miyelom Tedavisi Sonrası

Multipl Miyelomd tedavisinden sonra hastanın belirli aralıklarla takibi şarttır. Hastalığın hiç bir belirti olmaksızın tekrarlama ihtimali vardır. Hem hastalık tekrarının zamanında tespit edilmesi, hem tedaviye bağlı oluşabilecek uzun vadedeki yan etkilerin takibi açısından düzenli kontroller önemlidir.

Kontrollerde fizik muayene yapılır, kan testleri, kemik grafileri, kemik iliği biyopsisi gerekirse BT, MR gibi tarama tetkikleri ve immunoglobulin seviyeleri gibi diğer bazı testler istenebilir.

Lösemi Lenfoma Miyelom Hastaları ve Araştırma Eğitim Birliği Derneği (LLMBİR)
https://www.losemilenfomamiyelom.org/