Lösemi

Akut Lenfoblastik Löseminin nedenleri tam olarak bilinmese de bazı risk faktörleri hastalığın ortaya çıkışında etkili olabilir.

Bir risk faktörü taşıyor olmak kesin olarak hastalıkla sonuçlanmazken, herhangi bir risk faktörüne sahip olmamak da ALL ile karşılaşılmayacağı anlamına gelmez.

Akut Lenfoblastik Löseminin risk faktörlerinden bazılarını şöyle sıralayabiliriz;
• Erkek cinsiyet
• Beyaz ırk
• 70 yaş ve üzerinde olmak
• Daha önce kemoterapi ya da radyoterapi görmüş olmak.
• İyonize radyasyon (atom bombası radyasyonu) benzen, pestit (tarım ilaçları) gibi toksik maddelere maruz kalmak.
• Down sendromu gibi genetik geçişli hastalıklara sahip olmak.

Her ne kadar bazı genetik anormalliklerle ilişkilendirilse de Akut Lenfoblastik Lenfoma kalıtsal ve bulaşıcı bir hastalık değildir.

Akut Lenfoblastik Lösemide lösemik hücre olarak isimlendirilen hücreler kemik iliğinde ve kanda kontrolsüz olarak çoğaldıkça sağlıklı diğer hücreler yeteri kadar üretilemez ve görevlerini yapamazlar.

Bunun sonucunda trombositlerin azalmasıyla birlikte kolay kanamalar, olgun beyaz kan hücrelerin yapılamaması ile infeksiyonlar ve ateş, kırmızı kan hücrelerinin eksikliği ile kansızlık belirtileri olan halsizlik, nefes darlığı ve kolay yorulma gibi belirtiler ortaya çıkar.

Bu belirtiler lösemide de en çok karşılaşılan bulgulardır. Lösemiden farklı olarak ALL’de hastalık merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik) yayılarak da bazı belirtiler verebilir. Belirtiler başlangıçta grip veya diğer bazı hastalıkların belirtilerine benzese de genel olarak en çok karşımıza çıkan belirtiler şöyledir;
•Halsizlik veya çabuk yorulma,
• Ateş,
• Vücutta kolay morarma ve kanamaların olması,
• Peteşi adı verilen, cilt altında noktasal kanama odaklarının görülmesi,
• Solunum sıkıntısı,
• Kilo kaybı ve iştahsızlık,
• Kemiklerde ağrı,
• Kaburgaların alt tarafında (özellikle dalak bölgesinde) ağrı veya şişkinlik hissi,
• Boyunda, koltuk altında veya kasıklarda ağrısız şişlikler.

Her ne kadar bazı genetik anormalliklerle ilişkilendirilse de Akut Lenfoblastik Lösemi kalıtsal ve bulaşıcı bir hastalık değildir.

Akut Lenfoblastik Löseminin Belirtileri

Akut Lenfoblastik Lösemide lösemik hücre olarak isimlendirilen hücreler kemik iliğinde ve kanda kontrolsüz olarak çoğaldıkça sağlıklı diğer hücreler yeteri kadar üretilemez ve görevlerini yapamazlar. Bunun sonucunda trombositlerin azalmasıyla birlikte kolay kanamalar, olgun beyaz kan hücrelerin yapılamaması ile infeksiyonlar ve ateş, kırmızı kan hücrelerinin eksikliği ile kansızlık belirtileri olan halsizlik, nefes darlığı ve kolay yorulma gibi belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtiler lösemide de en çok karşılaşılan bulgulardır. Ayrıca ALL’de hastalık merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik) yayılarak da bazı belirtiler verebilir. Belirtiler başlangıçta grip veya diğer bazı hastalıkların belirtilerine benzese de genel olarak en çok karşımıza çıkan belirtiler şöyledir;

• Halsizlik veya çabuk yorulma,
• Ateş,
• Vücutta kolay morarma ve kanamaların olması,
• Peteşi adı verilen, cilt altında noktasal kanama odaklarının görülmesi,
• Solunum sıkıntısı,
• Kilo kaybı ve iştahsızlık,
• Kemiklerde ağrı,
• Kaburgaların alt tarafında (özellikle dalak bölgesinde) ağrı veya şişkinlik hissi,
• Boyunda, koltuk altında veya kasıklarda ağrısız şişlikler.

Akut Lenfoblastik Lösemi belirtileri fark edildiğinde en kısa zamanda doktora başvurulması son derece önemlidir. Ancak bu belirtiler ALL’ de olabildiği gibi, pek çok farklı hastalığın da ortak belirtisi olabileceği unutulmamalıdır.

Bunlar sırasıyla;

Akut Lenfoblastik Löseminin tanısında pek çok farklı yönteme başvurulur. Bunlar sırasıyla;

Anamnez (hastalık öyküsü) ve fiziki muayene: Akut Lenfoblastik Lösemi tanısında öncelikle hastanın geçmişteki hastalıkları ve gördüğü tedaviler öğrenilir. Fiziki muayene ile büyümüş karaciğer, dalak, lenf bezleri, morluklar, deride kanama odakları, ateş yüksekliği gibi bilgiler saptanır.

Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Tam kan sayımında beyaz kan hücreleri (lökosit) sayısı genellikle yüksek veya düşük, hatta normal çıkabilir. Bunun takibinde hastanın hemoglobin miktarı ölçülür. Sonuçlarda kansızlık (anemi) ve trombosit düşüklüğü sıklıkla gözlenir.

Periferik (çevresel) kan yayması: Hastadan alınan bir damla kan cam üzerinde yayılır ve kurutulur, özel boyalarla boyanır ve mikroskop altında incelenir. Bunun sonucunda kan hücrelerinin çeşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hücrelerin şekillerindeki değişiklikler ve çevre kanına çıkan anormal hücreler saptanır. ALL’de artmış olan blastların çevresel kan yaymasında görülmesi tanıyı kuvvetlendirir.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Akut Lenfoblastik Lösemi tanısında kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi mutlaka yapılması gerekir. Hastanın leğen kemiği, bölgesel (lokal) anestezi veya genel anestezi ile uyuşturulur, iliğin alınacağı bölge temizlenir, özel bir iğne ile girilerek enjektör yardımı ile kemik iliği örneği alınır (aspirasyon). Böylelikle hasta ağrı duymaz.Ancak bölgesel anestezi ile tercih edilirse iliğin çekilmesi esnasında vakuma bağlı olarak bir çekilme hissi duyulabilir. Biyopside ise özel biyopsi iğnesi yardımıyla ilikten küçük bir örnek alınır. Ardından kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Ayrıca kromozom anormalliklerinin saptanması için aspirasyon örneğinden çeşitli kromozom inceleme testleri de istenebilir.

Sitogenetik analizler: Sitogenetik analiz, kromozomların sayısal ya da yapısal bozukluklarının gösterilebilmesi için uygulanır. Böylece kandan veya kemik iliğinden alınan hücrelerin mikroskop altında incelenerek lenfositlerdeki bazı kromozom değişikliklerinin saptanması mümkün olur. Ayrıca bir kromozomun bir kısmının diğer bir kromoza yapışmış olduğu anormal kromozomlar da (Philadelphia kromozomu, bcr/abl geni) bu şekilde saptanabilir. Bunun yanı sıra kromozomlardaki bazı değişiklikleri görebilmek için klasik kromozom incelenmesi testlerinin yanı sıra FISH (floresan in situ hibridizasyon) yöntemi gibi floresan maddelerin veya PCR (polymerase chaine reaction)yöntemi gibi bazı kimyasal maddelerin kullanıldığı moleküler sitogenetik testlerden de yararlanılabilir.

Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisinin planlanmasında bu testler çok önemlidir.

Hastalığın iyi ya da kötü seyrini öngörmeye yarayan genlerdeki yapısal değişiklikler ve tedavi sonrasında minimal hastalık kalıntısı kalıp kalmadığı da bu yöntemlerle kolayca saptanır.

İmmunfenotipleme (akış sitometrisi): Bu yöntem ile kemik iliği veya kan örneğindeki lösemi hücreleri özel boyalarla boyanarak yüzeylerinde bulunan belirteçlerden yararlanılarak löseminin tipi ve alt tipleri saptanabilir.

Yüksek riskli olduğu belirlenen ve kardeşi olan hastalarda olası ilik nakli için doku uygunluk testleri (HLA doku grupları) uygulanır.

Akut Lenfoblastik Lösemide farklı alt tipleri saptamak çok önemlidir. Çünkü bu alt tipler hastalığın gelişmesi ve iyileşme beklentisi (prognoz) bakımından, kısmen birbirinden önemli boyutta farklılar gösterirler.
ALL tedavi stratejisini oluştururken de bu farklılıklar dikkate alınır.

WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından ALL şöyle sınıflandırılmıştır:

• B-Prekürsör Lösemi (vakaların yaklaşık %75’idir)
• T-Prekürsör Lösemi (vakaların yaklaşık %25’idir)
• Burkitt Lösemi (vakaların %5 den daha azıdır)

Prognoz Akut Lenfoblastik Lösemide iyileşme şansı demektir.

Hastalığın nasıl seyredeceğinin öngörüsüdür. Bu hastalıkta prognozu belirleyen bir takım faktörler vardır;

• Hastanın yaşı önemlidir.(25 veya 35 yaşın altında daha iyi seyrettiğine dair yayınlar vardır). Çocuk ALL hastalarında şifa oranı %80’leri aşarken erişkinde uzun süreli sağ kalım oranı %30-40 arasında değişmektedir.

•Hastalığın merkezi sinir sistemine veya omuriliğe yayılıp yayılmamış olması önemlidir. (Burkitt lösemi santral sinir sistemini tutması açısından daha risklidir).

• Kromozom anormalliklerinin olup olmaması önemlidir. (Philadelphia kromozomu erişkin ALL’li hastaların yaklaşık dörtte birinde mevcut olup bu hastalar tedaviye daha az cevaplıdır ancak bu anormalliğin erken saptanması ve tedaviye hedefe yönelik tedavilerin eklenmesi ile sağ kalım oranı yükselmiştir. t(4;11) pozitifliği de diğer bir kötü prognoz kriteri sayılmaktadır.)

Hastanın daha önce tedavi görüp iyileşip daha sonra hastalığın nüks etmiş olup olmaması da ALL’de prognozu belirler.

Kanserin vücuttaki yaygınlığını tanımlamak için evre kelimesini kullanılır.
Erişkinlerdeki akut lenfoblastik lösemide ise standart bir evreleme sistemi yoktur. Lösemilerde hastalığın kan veya kemik iliğinin dışında vücudun başka bölgelerinde bulunup bulunmadığının saptanması önemlidir.

Bu amaçla;
Akciğer grafisi çekilir, göğüs kafesi kemikleri ve akciğerler incelenir.
Lomber ponksiyon yapılır. Böylece beyin omurilik sıvısının incelenebilmesi amacıyla bel omurlarının arasından bir iğne ile girilerek örnek alınır ve hastalığın merkezi sinir sistemine ya da omuriliğe yayılıp yayılmadığı anlaşılır.
Batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi teşhis yöntemleri ile hastalığın batın içinde veya diğer vücut bölgelerine yayılma dereceleri belirlenebilir.

Hastalık şu üç gruba ayrılabilir;

Tedavi edilmemiş ALL: Yeni teşhis edilmiş hastalar için kullanılır. Hastanın tam kan sayımında anormallik vardır. Kemik iliğindeki çekirdekli hücrelerin beşte birinden fazlası blastik hücrelerdir (lenfoblast), yani lösemi hücrelerinden oluşmaktadır. Löseminin yukarıda sıraladığımız belirtileri görülür.

Remisyonda ALL: Tam kan sayımı normaldir. Kemik iliğinde blast (lösemik hücre) sayısı %5 veya daha azdır. Vücudun herhangi bir yerinde lösemik tutulum bulgusu ve hastada lösemi belirtileri yoktur.

Nüks ALL: Tedavi olup remisyona girmiş (iyileşmiş) olan ALL bir süre sonra yeniden ortaya çıkmıştır. Hastalık nüksü kendini kanda, kemik iliğinde veya vücudun herhangi bir yerinde gösterebilir.

Erişkin Akut Lenfoblastik Lösemide çok sayıda ilaç ve tedavi seçeneği bulunmaktadır.
Akut Lenfoblastik Lösemide saptanan genetik bozukluğa, yaşa, lökosit sayısına, löseminin alt tiplerine göre farklı tedavi yöntemleri belirlenir.

Günümüzde ALL tedavisinde kullanılan yöntemler standart tedaviler olarak adlandırılır. Bir kısım tedaviler ise belirli ülke ve merkezlerde henüz test aşamasındadır. Bu tip tedavilere ise klinik çalışmalar adı verilir. Klinik çalışmalarda test edilen ilaçlar standart tedavilerden daha üstün olarak bulunur ise yeni standart tedavi olarak kabul edilir.

Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisi sırasında hastaya kemoterapi vermeden önce Ekokardiografi ve EKG ile kalp değerlendirilir. Kan biyokimyası ile organların fonksiyonları görülür. Hepatit virüsleri başta olmak üzere vücutta bazı virüslerin olup olmadığı araştırılır.

Akut Lenfoblastik Lösemide uygulanan standart tedaviler şöyledir;

• Kemoterapi
• Radyasyon tedavisi
• Kök hücre nakli
• Hedefe yönelik tedavilerdir.
• ALL tedavisi genellikle birkaç fazdan oluşur;

Remisyon indüksiyonu (iyileşme sağlanması): Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisinin ilk aşamasıdır. Bu aşamada amaç kanda ve kemik iliğinde lösemi hücrelerini öldürmek ve lösemiyi remisyona sokmaktır (iyileşme hali). Bu dönemde hasta hastaneye yatırılır ve 4-8 hafta süresince çeşitli kemoterapi protokollerinden biri seçilerek kemoterapi tedavisi görür. Bu ilaçlar genellikle damar yoluyla, kalçadan veya ağız yoluyla kullanılır.
Süreç boyunca lösemik hücreleri öldüren ilaçların yan etkileri de ortaya çıkabilir. Kansızlık, kanama ve ateş gibi gelişen durumlarla da mücadele edilerek ilaçların etkin olma sürecinde hastaya yaşam desteği sağlanır. Kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon sağlanır. (kemik iliğinde blast sayısının % 5′ in altına inmesi ve kan sayımının normalleşmesi). Hastanın şikayetleri ortadan kaybolur. Ancak ilave tedaviler ile desteklenmez ise iyileşme hali kısa sürer. Tespit edilemeyecek kadar az lösemi hücresinin kalması veya ilaçların çoğunun merkezi sinir sistemi bariyerlerini aşamaması ve buradaki lösemik hücrelerin yok edilememesi neticesinde hastalık nüks edebilir.

Remisyon sonrası tedavisi (Pekiştirme tedavisi): Tedavinin ikinci fazında remisyon (iyileşme) sağlanmış olan hastalarda kemik iliğinde ve kan sayımlarında saptanamamakla birlikte kalan az sayıdaki blastların da yok edilmesi hedeflenir. Bu tedavi gelecekte oluşabilecek nüksün (hastalığın yeniden ortaya çıkmasının) önlenilmesi için uygulanır. Hangi tedavinin seçileceği risk faktörlerine, hastalığın alt tipine, uygun vericisinin olup olmamasına göre değişir.

Merkezi sinir sistemi koruyucu tedavisi: Yine aynı dönemde ilaçların ulaşamadığı beyin ve omurilikte saklanmış blastların nüks etmesini önlemek amacıyla koruyucu bir tedavi uygulanır. Tedavi sırasında belden özel iğneler yardımı ile beyin omurilik sıvısı içine direkt olarak kemoterapi ilaçlarının verilir ve genellikle başa ve omurgaya radyoterapi uygulanması yapılır.

İdame tedavisi: Standart tedaviler uygulandıktan sonra daha hafif kemoterapi protokolleri ile 2-3 yıl kadar daha tedavinin sürdürülmesi tavsiye edilir.Bu tedaviyi hasta evinde rahatlıkla alabilir ve sıkı kontrollerle alınan ilaçların dozları ayarlanır.

Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisi sonrasında hastaların belli aralıklarla takip edilmesi çok önemlidir. Süreç içerisinde kemik iliği biyopsileri ve bazı testeler tekrarlanabilir. 5 yıl içinde hastalığın nüks etmemesi tedavinin başarılı olduğunu gösterir.

Sağlıklı hücrelere zarar vermeden sadece kanser hücrelerine saldıran hedefe yönelik ilaçlar geliştirilmiştir. Bu amaçla ALL’de Philadelphia kromozomu (bcr/abl geni) varlığı tespit edilmesi durumunda tirozin kinaz inhibitörleri (engelleyicileri) denilen bir grup ilaç (imatinib, dasatinib veya nilotinib) mevcut kemoterapi tedavisine ek olarak uygulanır.

Güncel olarak kök hücre nakli değiminin kullanıldığı kemik iliği nakli öncesinde hastaya lösemik hücrelerin öldürülmesi amacıyla yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapi verilir.Bu sırada normal hücreler de zarar görebilir.

Kemik iliğinin yeniden kan yapabilmesi için yeni kök hücrelere ihtiyaç vardır. Bu kök hücreler hastanın kendisinden tedavi öncesi özel işlemlerle toplanır (otolog kemik iliği) ve dondurularak saklanır ya da doku uyumlu (HLA uygun) kardeşten veya akraba dışı vericilerden elde edilir (allojenik kemik iliği). Kök hücreler anestezi yardımıyla leğen kemiğinden toplanabildiği gibi önce ilaçlar yardımıyla kemik iliğinden kana çıkmaları sağlandıktan sonra, hücre ayırıcı aferez adı verilen özel aletler yardımıyla damardan da toplanabilmektedir. Bu hücreler yüksek dozda verilen kemoterapilerden bir müddet sonra kemik iliğindeki hücre yapımında gerekli kök hücreleri de yok edilmiş olan hastaya verilir ve ortalama dört hafta içinde kemik iliğinde yeni kök hücreler oluşmaya başlar.

Allojenik ve otolog kök hücre naklinde yüksek doz kemoterapi veya radyoterapi verilebildiği için lösemik hücrelerin tamamen yok edilmesi amaçlanır. Ayrıca allojenik kök hücre naklinde ilaveten vericinin bağışıklık hücrelerinin lösemik hücreleri tanıyarak öldürme etkisi vardır.

Bu etki allojenik kemik iliği naklinin otolog kemik iliği naklinden daha etkili olmasını sağlar. Ancak bu etkinin normal hücreler üzerindeki yan etkileri de fazladır. Daha çok cilt ve sindirim sisteminde özellikle de bağırsak ve karaciğerde vericinin hücrelerinin alıcının hücreleriyle savaşmasıyla ortaya çıkan GVHD (graft versus host hastalığı) ismindeki bu önemli hastalık tablosu ile karşılaşılabilir.Bu ve kök hücre naklinin diğer yan etkileri bir takım tedavilerle kontrol altına alınmaya çalışılırsa da hastanın hayatını tehdit eder boyutta gelebilir ve hasta kaybedilebilir.

Bu nedenle allojenik kök hücre nakli her hastaya ilk seçenek olarak önerilmez. Takip edildiği merkezce hastalığının durumu ve risk faktörleri gözönüne alınarak kök hücre nakli yapılması uygun görülen, başka sağlık problemi olmayan ve uygun vericisi olan hastalarda düşünülür. Nakil sonrası gelişebilecek önemli yan etkiler nedeniyle hasta yakından izlenir ve bunları önlemeye yönelik tedaviler verilir.

ALL’de remisyona (iyileşme dönemine) geç giren hastalar, bazı genetik bozukluğu olan hastalar (Philadelphia kromozomu saptanmış olması), başlangıçta lökosit sayısı yüksek olanlar, belli bir yaşın üzerinde olanlar yüksek riskli hasta grubunu oluşturur.

Bu hastalardan genel durumları kök hücre nakline uygun olanlar ve uygun vericileri de var ise pekiştirme tedavisi olarak ön planda allojenik kök hücre nakli düşünülür. Yüksek risk dışındaki hastalar ise standart risk grubudurlar ve onlara da kemoterapi veya bazı durumlarda da yine kök hücre nakli yapılabilir.

Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları kemik iliğini baskıladıkları için bu süreçte hastaların destek tedavisine de ihtiyaçları olur. Kemoterapi hızla çoğalan kanserli hücreleri öldürürken kandaki sağlıklı hücrelerin de sayıca azalmasına neden olur. Böylece normal beyaz kan hücrelerinin (lökositler) azalması ile enfeksiyonlar, kan pulcuklarının (trombositlerin) azalması ile morluklar ve kolay kanamalar görülebilir, kırmızı kan hücrelerinin (eritrositler) azalması ile de aşırı halsizlik ve yorgunluk hissedilir. Kansızlık gelişince eritrosit süspansiyonlarının, trombositler azalınca da kanama geçirmeden yeterli trombosit süspansiyonlarının hazırlanması gereklidir.

Akut Lenfoblastik Lösemi tedavisinde kök hücre nakli sırasında gönüllü vericilerin zamanında bulunabilmesi çok önemlidir. Gerekli testlerin yapılarak uygun oldukları tespit edilen vericiler aferez cihazı adı verilen aletlere bağlanarak trombosit süspansiyonları hazırlanır. Belirli aralıklarla aferez cihazıyla trombosit bağışının vericiye bir zararı yoktur. Kan hücrelerinin seviyeleri düştüğünde vücudun yeni kan hücreleri üretmesine yardımcı olan bir takım ilaçlar da transfüzyonların yanısıra kullanılabilir.

ALL tedavisi süresince yine çoğunlukla az sayıda olan ve ilaçların yan etkileri ile daha da azalan beyaz kan hücreleri (lökositler) nedeniyle hasta infeksiyonlara açık hale gelir. Enfeksiyon ile kaşılaşıldığında tedavi için güçlü antibiyotikler kullanılır. Bazı hastalar enfeksiyon nedeniyle bu dönemde kaybedilebilirler. Bu nedenle hasta ziyaretlerinin sınırlandırılması, hastaya hastane dışından yiyecek getirilmemesi, hastane kurallarına uyulması hastanın iyiliği için şarttır. Özellikle bulaşıcı hastalıkların yaygın olduğu dönemlerde bu hastalıkları geçiren hasta yakınlarının ziyaretleri engellenmelidir. İzin verilen ziyaretçiler de sırayla hastanın yanına girmeli, aynı anda bir ziyaretçiden fazla kişi odada bulunmamalıdır. Hastanın ve yanındakilerin el yıkama kurallarına dikkat etmesi çok önemlidir. Şartlar uygunsa tedavi süresince hastanın banyo yapmasında sakınca yoktur.

Trombosit ve lökosit sayısı düşük olan hastaların kanama riski ve tahriş olan bölgeden enfeksiyon olması riski nedeni ile dişlerin özel fırçalar dışında (sert fırçalarla) fırçalanmaması, erkeklerin jiletle traş olmaktan kaçınması gereklidir. Kemoterapi iştahsızlık, bulantı ve kusma, ishal veya ağız ve dilde yaralara neden olabilir. Bu nedenle ağız bakımı çok önemlidir. Kemoterapi aynı zamanda saç dökülmesine de neden olabilir. Dökülen saçlar yeniden uzayacaktır ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir.

Tedavilerde kullanılan ilaçlar hastada ileride kısırlığa yol açabilmektedir. Erkek hastalarda tedavi öncesi sperm dondurulması önerilebilir. Kadın hastalar içinse yumurta dondurulma işleminde başarı oranı düşüktür, ülkemiz yasaları gereğince sadece resmi olarak evli çiftlerde embriyo dondurulması düşünülebilir.

Lösemi Lenfoma Miyelom Derneği (LLM)
https://www.losemilenfomamiyelom.org/

Kaynaklar:

Lichtman MA, Beutler E, Kaushansky K, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal J, eds. Williams Hematology. 8th ed. New York, NY: McGraw Hill Professional; 2010. Chapter 93: Acute Lymphoblastic Leukemia.

Kamen B, Breitenbach K. The Pediatric Treatment Approach to Adult Acute Lymphocytic Leukemia: Perspectives for Oncology Nurses. Teleconference of the Leukemia & Lymphoma Society, Leukemia Education Series; November 19, 2009.

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012 Last accessed January 5, 2012.

Pui CH, Jeha S, New therapeutic strategies fort the treatment of acut lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Drug Discov 6 (2): 149-65, 2007.

Swerdlow S., Campo E., Lee Haris N., Jaffe E.S., Pileri S., Stein H., Thiele J., Vardiman J.W., WHO classification of tumors of hematopoetic and lymphoid tissues 2008.

Greer j., Foerster j., Rodgers G., Paraskevas F., Glader B., Arber D.A., Means R., Wintrobe’s Clinical Hematology 2009.

Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J., Furie B., Silberstein L.E., McGlave P., Heslop H., Hematology Basic Principles and Practice 2009.

Türk Hematoloji Derneği
www.thd.org.tr

National Cancer Institute
www.cancer.gov

Leukemia & Lymphoma Society
www.lls.org

European LeukemiaNet
www.leukemia-net.org

American Cancer Society
www.cancer.org