Hodgkin Lenfoma

Hodgkin Lenfoma (HL) , Belirtileri ve Tedavi Yöntemleri

Hodgkin Lenfoma, immun sistemin bir parçası olan ve lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerinden kaynaklanan lenf dokusunun bir çeşit kanseridir. Lenfositler vücutta enfeksiyonlarla ve diğer hastalıklara karşı savaşan hücrelerdir.

Günümüzde tedavisi en iyi sonuç veren kanser tiplerinden biri olan Hodgkin Lenfoma, adını bu hastalığı ilk kez tarif eden Thomas Hodgkin’den almıştır. Eskiden Hodgkin hastalığı olarak da isimlendirilen kanserin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Her yaşta görülmekle beraber daha çok genç erişkinlerde rastlanır. Ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle beraber Avrupa’da her 100.000 kişi arasında 2-3 kişide bu hastalık görülmektedir.

Hodgkin Lenfoma, vücutta lenf dokusunun olduğu herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Genellikle göğüs ve karnı ayıran ince bir kas olan diaframın üstündeki tek bir lenf bezinde veya lenf bezi grubunda görülür. Hodgkin Lenfoma’da B-lenfositinden kaynağını alan, Reed-Sternberg hücresi adı verilen anormal hücreler vardır.

Hodgkin Lenfomanın Nedenleri ve Risk Faktörleri Nelerdir?

Hodgkin Lenfomanın nedenleri bilinmese de bazı risk faktörleri hastalığın gelişmesinde etkin rol sahibi olabilir.

Bu risk faktörlerinden bazıları şöyledir;
• Hastalık her yaşta görülebilse de gençlerde veya geç erişkinlikte ortaya çıkma ihtimali daha fazladır.
• Erkeklerde daha sık görülür.
• Doğumsal bağışıklık sistemi hastalıklarından birinin mevcudiyeti örneğin hipogammaglobulinemi, Wiskott -Aldrich sendromu gibi hastalıklar,
• Epstein Barr virüsü veya HIV(insan immun yetmezlik virüsü) ile meydana gelen enfeksiyonlar (AIDS-edinsel immun yetmezlik sendromu) olması.
• Romatoid artrit, psöriazis, Sjögren sendromu gibi otoimmun bazı hastalıklar (vücudun savunma sisteminin kendi hücrelerini tanıyamayıp kendine zarar verdiği bir grup hastalık)
• Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılıyor olması, organ nakli geçiren hastalar,
• Birinci derece akrabalarda özellikle kız ve erkek kardeşlerde Hodgkin Lenfoma geçirmiş olma öyküsü bu hastalık için risk faktörleridir.
Hodgkin Lenfoma kesinlikle bulaşıcı değildir.

Hodgkin Lenfoma Belirtileri

Hodgkin Lenfomanın en büyük belirtisi %90 olguda çevresel lenf düğümlerinde oluşan büyümedir.

Sıklıkla görülen diğer Hodgkin Lenfoma belirtileri ise şöyledir;
• Boyun, koltuk altı veya kasıkta büyümüş, ağrısız, lastik kıvamında lenf düğümleri,
• Alkolün etkilerine daha duyarlı hale gelmek veya alkol aldıktan sonra lenf düğümlerinde ağrı olması,
• Sebebi anlaşılamayan ateş,
• Gece terlemeleri,
• Öksürük, solunum zorluğu veya göğüs ağrısı,
• Aşırı halsizlik ve yorgunluk
• Sebebi açıklanamayan kilo kaybı,
• Vücutta kaşıntı.

Ancak bu bulguların Hodgkin Lenfoma’da olabildiği gibi pek çok farklı hastalıkta da bulunabileceği unutulmamalıdır. Çoğunlukla bu belirtiler kansere bağlı değildir. Enfeksiyonlar veya diğer sağlık problemleri de bu semptomlara neden olabilir. Bu belirtiler fark edildikten sonra ancak uzun süre kaybolmadığı taktirde uzamn bir hekime başvurulması önerilmektedir.

Hodgkin Lenfoma Tanı Yöntemleri Nelerdir?

Hodgkin Lenfomanın evrelerini tespit etmek ve doğru bir tedaviye başlamak için farklı tanı yöntemleri kullanılır.

Bunlar sırasıyla şöyledir;
Anamnez (hastalık öyküsü) ve fizik muayene: Hodgkin Lenfoma tanısının ilk basamağı hastanın geçmişteki hastalıkları ve tedavileri ni öğrenmektir. Hodgkin Lenfomaya bağlı olabilecek belirtiler araştırılır. En belirgin bulgular olarak lenf bezi, dalak ve karaciğer büyümeleri saptanır.

Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Fiziki muayene sonrasında bazı kan testleri yapılır. Beyaz kan hücreleri (lökosit), kırmızı kan hücreleri(eritrosit), kan pulcukları denen trombositlerin sayısı, hemoglobin miktarı ölçülür. Kan LDH (Laktatdehidrojenaz enzimi) seviyesi özellikle bu hastalık sürecinde yüksek bulunabilir.

Periferik (çevresel) kan yayması: Kan hücrelerinin çeşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hücrelerin şekillerindeki değişiklikler saptanır.

Akciğer filmi: Büyümüş lenf bezlerinin ve hastalığın göğüs kafesi içindeki diğer bulgularının saptanması için gereklidir.

Lenf bezi veya doku biyopsileri: Hodgkin Lenfomanın kesin tanısı için biyopsi şarttır. HL’da genellikle lenf bezlerinde büyüme olduğu için, belli bölgelerde belli büyüklüklere erişmiş lenf bezlerinin biyopsisi yapılır. Bu iğne ile yapılabildiği gibi lenf bezinin bir kısmının veya tamamının çıkarılması ile de yapılabilir. Karın veya göğüs boşluğu içinde yerleşmiş olan lenf bezlerinden de laparoskopi, laparatomi, mediastinoskopi gibi yöntemlerle ulaşılarak biyopsi alınabilir. İnce iğne ile yeterli doku örneği alınamadığı ve genellikle tanı konulamadığı için en uygun olan yöntem lenf bezinin tamamen çıkartılmasıdır.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Hasta bölgesel (lokal) veya genel anestezi altında uyuşturulduktan sonra leğen kemiğine özel biyopsi iğnesi yardımıyla girilir ve küçük bir örnek alınır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. HL’da kemik iliği tutulumu olup olmadığının saptanması önemlidir. Hastalık evresini belirlemek için kemik iliği biyopsisi yapılır.

İmmunhistokimyasal tetkikler: Kanserli dokunun içerdiği bazı belirleyici maddeleri ortaya çıkarmak için onlara bağlanan ve tespit edilmesini sağlayan özel boyalardan yararlanılarak yapılan tetkiklerdir. Bunlardan yararlanılarak Hodgkin Lenfoma tanısı ve lenfomanın alt tipleri belirlenir.

İmmunfenotipleme (akış sitometrisi): Kemik iliği, doku veya kan örneğindeki lenfoma hücreleri özel boyalarla boyanarak yüzeylerinde bulunan belirteçlerden yararlanılarak Hodgkin Lenfomanın tipi ve alt tipleri saptanabilir.

Hodgkin Lenfomada İyileşme Şansı

Hodgkin Lenfomada iyileşme şansını etkileyen bazı faktörler vardır.

Bunlar;
• Hodgkin lenfomanın alt tipi,
• Hastalığın evresi,
• Hastanın yaşı ve genel durumu,
• Lenfomanın yeni teşhis veya nüks olup olmaması,
• Kan LDH (laktatdehidrojenaz enzimi) seviyesi
gibi iyileşme şansını belirleyen bir takım faktörler vardır.

Hodgkin Lenfoma Tipleri

Dünya sağlık örgütüne (WHO) göre Hodgkin lenfomanın iki ana tipi vardır.

Bunlar;
Klasik Hodgkin Lenfoma: Hodgkin Lenfomalı birçok kişide hastalığın klasik tipi görülür. Tipik olarak Reed-Sternberg hücreleri görülmektedir.

Bu tip de kendi arasında;
1. Nodüler Sklerozan
2. Mikst sellüler
3. Lenfositten zengin (en iyi prognoza sahip klasik HL alt grubudur)
4. Lenfositten fakir olmak üzere 4 alt gruba ayrılır.

Nodüler lenfosit-baskın Hodgkin Lenfoma: Hodgkin lenfomanın nadir görülen bir tipidir. Hastaların çok büyük bir kısmına erken evrede tanı konmaktadır. Bu tip özellikle çevresel lenf düğümlerinde ortaya çıkmaya başlar. Klinik seyir, iyileşme şansı ve yaşam süresi, diğer HL tiplerinden daha iyidir.

Hodgkin Lenfoma Evreleri

Hodgkin Lenfomanın vücuttaki yaygınlığını tanımlayabilmek için farklı evreleme tanımlarından bahsedilir.
Fizik muayene ve akciğer grafisi ile hastaların yaklaşık %90’ı evre I veya II olarak değerlendirilmektedir. Tüm evreleme işlemleri tamamlandıktan sonra ise %60’ının ileri evrede (Evre 3-4) olduğu görülmektedir.

Bu amaçla aşağıdaki tetkik yöntemlerinden bir veya daha fazlası yapılabilir;

Batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR): Hodgkin Lenfomanın evrelendirmesi aşamasında önemli tetkiklerdir.

Pozitron emisyon tomografisi (PET): Özellikle lenfomalarda hassas bir görüntüleme yöntemidir. Radyoaktif şeker içeren bir madde verilerek lenfomalı dokuların bu maddeyi daha fazla içine alması neticesi oluşan görüntünün çekildiği filmlerdir.
Kemik iliği biyopsisi evreleme için mutlaka yapılır, kemik iliği aspirasyonu tek başına yeterli değildir.

NL’nın evresi hastalığın lenf bezleri veya diğer organ ya da dokularda bulunmasına, hangi alanların tutulduğuna dayanılarak yapılmaktadır;
Evre I: Hodgkin Lenfomanın bu evresinde tek bir lenf bezi bölgesi tutulmuştur (boyun veya koltuk altı gibi). Lenfoma hücreleri lenf bezlerinde değilse, dokunun veya organın sadece bir bölümündedir.

Evre II: Diyaframın (göğüs boşluğunu karından ayıran ince kasın) üstündeki veya altındaki aynı taraflı en azından iki lenf bezi bölgesinde tutulum vardır veya lenfoma hücreleri bir organın tek bir kısmında ve o organa yakın olan lenf bezlerindedir. Diyaframın aynı tarafında olmak koşulu ile başka lenf bezleri bölgelerinde de lenfoma hücreleri bulunabilir.

Evre III: Hodgkin Lenfoma diyaframın alt ve üstündeki lenf bezlerine tutulmuştur. Ayrıca bu lenf bezi gruplarının yakınındaki bir dokunun veya organın bir kısmı da tutulmuş olabilir.

Evre IV: Lenf dokularının yanı sıra veya bunların dışında bir veya daha fazla organ ya da dokuda yaygın tutulum bulunur .

Ayrıca her evre A veya B olarak da ilaveten 2 alt gruba ayrılır;
A: Kilo kaybı, gece terlemeleri veya ateş olmaması
B: Kilo kaybı, gece terlemeleri veya ateş mevcudiyeti

Hodgkin Lenfoma Tedavisi

Hodgkin Lenfomada evrelerinin yanı sıra bazı özellikler ve değerler neticesinde de hastalığın iyi ya da kötü seyirli olabileceği anlaşılabilir.

Örneğin;
Hasta erkekse, 45 yaşından büyükse, Albümin değeri düşük(4 g’ın altında), Hemoglobin değeri düşük (10.5 gr/dL’nin altında), Lökosit sayısı artmış (15000/mm3’den fazla), Lenfosit sayısı azalmış (800/mm3’den az) ise kötü prognozlu (kötü seyirli), bu bulgular yoksa iyi gidişatlı grup olarak kabul edilir.
Hodgkin Lenfoma tedavisinde hastalığın alt tipine, evresine, hastanın yaşına ve genel durumuna (ilave hastalıkların bulunup bulunmamasına) göre 3 farklı tip standart tedavi uygulanabilir.

Kemoterapi: Hodgkin Lenfoma tedavisinde kemoterapi tedavisi sırasında genellikle birden fazla ilaç aynı anda uygulanır. İlaçlar çoğunlukla damardan (intravenöz) verilir, az bir kısmı ağızdan alınabilir. Kemoterapi tedavileri döngüler (kürler, sikluslar) halinde verilmektedir. Tedavi döneminin ardından kısa bir dinlenme dönemi olur. Tedavi döngülerinin sayısı hastalığın evresine ve hastanın iyi veya kötü risk grubunda olmasına göre değişir.

Tedavi genellikle hastaneye yatış gerektirmeden kemoterapi uygulama yetkisine sahip bir merkezde uygulanabilir. Nadiren bazı hastalar için yatış gerekebilir. Yan etkiler temel olarak hangi ilaçların ne kadar verildiğine bağlıdır. İlaçlar kanser hücrelerini öldürürken hızlı bölünen normal hücrelere de zarar verebilir. Bunlar kan hücreleri, saç köklerindeki hücreler veya sindirim sistemini döşeyen hücrelerdir.

Kemoterapi sağlıklı hücrelerin seviyesini düşürmeye başladığında, enfeksiyonlar, morluklar ve kolay kanamalar görülebilir ve halsizlik , yorgunluk hissedilebilir. Eğer hücre seviyeleri düşmeye başladıysa vücudun yeni kan hücreleri üretmesine yardımcı olan ilaçlar kullanılabilir.
Kemoterapi saç dökülmesine neden olabilir. Dökülen saçlar yeninden uzayacaktır ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir. Kemoterapi tedavisi sırasında iştahsızlık, bulantı ve kusma, ishal, ağız ve dilde yaralar olabilir. Bu nedenle ağız bakımı çok önemlidir.

Bazı kemoterapi ilaçları kısırlığa sebep olabilir; Kemoterapi hem sperm hücrelerine hem over dediğimiz yumurtalığa zarar verebilir. Erkek hastalarda tedavi öncesi sperm dondurulması önerilebilir. Kadın hastalar içinse yumurta dondurulma işleminde başarı oranı düşük olsa da denenmesi önerilir.

Hodgkin lenfoma tedavisinden aylar veya yıllar sonra; akut lösemiler, Hodgkin dışı lenfomalar, kemik, baş boyun, akciğer ve tiroit kanserleri gibi bazı kanserler, ayrıca kalp, tiroit ve akciğer hastalıkları, kemiğin avasküler nekrozları, zona, depresyon, kısırlık gibi durumların gelişme riski yüksektir.
Hodgkin Lenfoma tedavisinde hastalar hastalığın evresine, tutulan alanın büyüklüğüne göre kemoterapi, radyasyon tedavisi veya her iki yöntem kullanılarak da tedavi edilebilirler.

Radyoterapi: Yüksek enerjili X ışınları ile kanser hücrelerinin öldürülmesi prensibi ile Hodgkin Lenfomalı bazı hastalarda tek başına veya diğer tedavilere ilaveten radyoterapi uygulanabilir.

Radyoterapide yüksek enerjili X ışınları, bir cihaz yardımı ile önceden yeri tespit edilen ve işaretlenen lenfoma hücrelerinin toplandığı vücut bölgesine odaklanarak verilir (hasta bölgenin ışınlanması). Sadece işaretlenen alandaki kanserli hücreleri yok etmek radyoterapinin en belirgin özelliğidir.

Radyasyon tedavisinin yan etkileri radyasyon dozuna ve tedavi edilen vücut bölgesine göre değişir. Örnek olarak karna uygulanan radyasyon bulantı, kusma ve ishale neden olabilir. Göğüs kafesi veya boyun ışınlandığında boğazda kuruluk, ağrı ve yutma güçlüğü oluşabilir. Ayrıca radyoterapi ile tedavi edilen bölgedeki cilt kırmızı, kuru ve duyarlı hale gelebilir. Tedavi edilen bölgedeki kıllar dökülebilir. Tedavi ilerledikçe halsizlik yorgunluk hissi oluşabilir.

Hodgkin Lenfomada radyasyon tedavisinin yan etkileri sıkıntı verici olabilmelerine rağmen, genellikle tedavi edilebilir veya kontrol altına alınabilir. Yan etkiler çoğunlukla geçici olsa da ileride başka kanserlerin gelişmesi riskini arttırması, göğüs kafesine yönelik verilen radyasyon tedavisinin kalp hastalığı veya akciğer hasarına neden olabilmesi, ışınlanan bölge kasık ise kısırlık gelişmesi gibi bu tedavinin uzun süreli yan etkileri unutulmamalıdır. Hodgkin Lenfomalı hasta genç ise ve çocuk sahibi olmayı istiyorsa kasık bölgelerinin ışınlanmalarından önce erkekte sperm kadında yumurta veya evli çiftlerde en uygunu embriyo dondurularak saklanması tedavi öncesinde planlanabilir.

Kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi (Kök hücre nakli): Hodgkin Lenfoma tedavisinde düşünülebilecek bir diğer yöntem ise kemoterapi ve radyo terapi sonrasında uygulanabilecek kök hücre naklidir. Kemoterapi ve radyoterapi sonrasında bazı hücreler zarar görebilir. Kemik iliğinin yeniden kan yapabilmesi için kök hücrelere ihtiyaç vardır. Bu kök hücreler ya hastanın kendisinden tedavi öncesi özel işlemlerle toplanır (otolog kemik iliği) ve dondurularak saklanır ya da doku uyumlu (HLA uygun) kardeşten veya akraba dışı vericilerden elde edilir (allojenik kemik iliği) ve yüksek doz kemoterapi verilmesini takiben hastaya verilir.

Klasik tip Hodgkin Lenfomada tedavisi sonrasında 12 aydan önce hastalığın tekrarladığı hastalarda veya ilk seçim tedaviye dirençli hastalarda hastanın genel durumu uygunsa otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi yaklaşımı uygulanır.

12 aydan sonra nüks eden olgularda ise ilk yapılan tedavinin tekrarı ya da otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi uygulanır. Yan etkilerinin fazla olması nedeniyle allojenik nakil bu hastalarda ilk seçenek değildir. İkinci ya da daha sonraki nükslerde standart tedavi yaklaşımı yoktur. Uygun donörü bulunan hastalarda allojenik kök hücre nakli düşünülebilir.

Hodgkin Lenfoma Tedavisi Süresinde Beslenme ve Fiziksel Aktivite

Hodgkin Lenfoma tedavisi süresince iyi beslenmek ve olabildiğince fiziksek aktivite ile olmak çok faydalıdır. İdeal bir kiloda devam etmek için doğru miktarda kalori ve yeterli protein alınmalıdır. Böylece hastanın direnci yükselir, dayanıklılığı artar.

Hodgkin Lenfoma tedavilerinin yan etkilerinden olan bulantı ve kusma, ağızda ve boğazda yaralar olması beslenmeyi etkileyebilir. Bu konularda uzman kişilerin (hekim, diyetisyen, kemoterapi hemşireleri) tavsiye ve yardımları ile yan etkilerin üstesinden gelinmeye çalışılmalıdır.

Yan etkilere karşı hekimlerin önerdiği ilaçlar kullanılabilir ve destek tedavileri uygulanır. Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu dönemlerde toplu yaşam alanlarında bulunmamak koşulu ile yürüyüş, yoga, yüzme ve diğer aktiviteler direnci arttırabilir. Egzersiz bulantı ve ağrıyı azaltabilir ve tedavi sürecini kolaylaştırır. Aynı zamanda stresi de azaltabilir. Fiziksel aktivite türü uygun koşullarda, ağrı veya başka problemlere neden olmaksızın yapılacak şekilde, hekime danışılarak seçilebilir.

Hodgkin Lenfoma Tedavi Sonrası Takip
Hodgkin lenfoma tedavisinden sonra belirli aralıklarla takip gerekmektedir. Hastalığın hiç bir belirti olmaksızın nüks etme ihtimali olabilir. Hastalık tekrarlarsa bunun zamanında tespit edilmesi ve tedaviye bağlı oluşabilecek yan etkilerin takibi açısından düzenli kontroller önemlidir.

Kontrollerde fizik imuayene yapılır, kan testleri, akciğer filmleri, BT, MR taramaları veya eğer gerekli görülürse PET (rutin izlemede önerilmez) tetkikleri istenir. Uzun vadede gelişebilecek akciğer, kalp hastalıkları için diğer bazı testler ve boyuna ışın almış ise tiroid fonksiyon testleri istenir.

Lösemi Lenfoma Miyelom Derneği (LLM)
https://www.losemilenfomamiyelom.org/

Kaynaklar:

Horning SJ. Chapter 99. Hodgkin Lymphoma. Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. Williams Hematology. 8th ed.
Swerdlow S., Campo E., Lee Haris N., Jaffe E.S., Pileri S., Stein H., Thiele J., Vardiman J.W., WHO classification of tumors of hematopoetic and lymphoid tissues 2008.

Greer j., Foerster j., Rodgers G., Paraskevas F., Glader B., Arber D.A., Means R., Wintrobe’s Clinical Hematology 2009.
Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J., Furie B., Silberstein L.E., McGlave P., Heslop H., Hematology Basic Principles and Practice 2009.

Türk Hematoloji Derneği
www.thd.org.tr

National Cancer Institute
www.cancer.gov

Leukemia & Lymphoma Society
www.lls.org

European LeukemiaNet
www.leukemia-net.org

American Cancer Society
www.cancer.org