Kronik Lenfositer Lösemi (KLL)

Kronik Lenfositer Lösemi, genellikle orta yaş ve sonrasında kan ve kemik iliğinde görülen yavaş seyirli kanserdir.Beyaz kan hücrelerinden olan lenfositlerin kemik iliği, kan ve lenf düğümlerinde kontrolsüz ve anormal sayıda artmasıyla oluşur.

Vücudun savunma hücrelerinden olan lenfositler görevlerini yapamazlar, enfeksiyonlara karşı vücut savunmasız kalır ve anormal sayıya ulaşan bu hücreler (lösemi hücreleri) normal hücrelerin oluşmasına da engel olur ve Kronik Lenfositer Löseminin belirtileri ortaya çıkar.

Kronik Lenfositer Lösemi istatistiksel olarak sıklığı araştırılan ülkelerde erişkinlerde ikinci sıklıkta görülen lösemi çeşididir. Genellikle 60 yaşın üzerinde görülüyor olsa da hastaların % 15 kadarı 50 yaşın altındadır.

Kronik Lenfositer Lösemiye dair pek çok risk faktörü bulunmaktadır. Ancak risk faktörü taşıyor olmak mutlaka Kronik Lenfositer Lösemi hastalığına sahip olunacağı anlamına gelmez. Aynı şekilde herhangi bir risk olmadığı durumlarda da Kronik Lenfositer Lösemi hastalığı ile karşılaşılabilir.

Kronik Lenfositer Löseminin en belirgin risk faktörleri arasında;

• Orta yaş ve üzeri olmak,
• Erkek cinsiyet ve beyaz ırk,
• Tarım ilaçlarına maruz kalmak bulunmaktadır.

Radyasyon ve benzene maruz kalmak diğer lösemiler ve hematolojik bazı hastalıklarda olduğu kadar KLL üzerinde etkisi saptanamamıştır. Kronik Lenfositer Lösemi kalıtsal yani nesilden nesile geçen bir hastalık olarak kabul edilmese bile aynı ailede birden fazla KLL hastasının tanımlandığı olgular bulunmaktadır. Rusya ve Doğu Avrupa Yahudilerinde sıklığı yüksektir.Kronik Lenfositer Lösemi kesinlikle bulaşıcı bir hastalık değildir.

Kronik Lenfositer Lösemi erken evrelerde tesadüfen bir tam kan sayımı esnasında beyaz kan hücrelerinin (lökositlerin) artmış olduğu görülerek tesbit edilir. Hasta hematoloji kliniklerine yönlendirilir veya yukarıdaki şikayetlerle başvurdulduğunda hekim sırasıyla;

Anamnez (hastalık öyküsü) ve fizik muayene: Hastanın geçmişteki hastalıkları ve tedavileri sorgulanır, mevcut hastalığına bağlı bulgular araştırılır. Büyümüş olan lenf bezlerinin ve dalak büyüklüğünün muayenede saptanması önemlidir.

Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Beyaz kan hücreleri (lökosit), kırmızı kan hücreleri(eritrosit), kan pulcukları olan trombosit sayısı, hemoglobin miktarı ölçülür. Lökositlerdeki artışın yanı sıra kansızlık (anemi) ve trombosit düşüklüğü saptanabilir.

Periferik (çevresel) kan yayması: Kan hücrelerinin çeşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hücrelerin şekillerindeki değişiklikler ve çevre kanına çıkan anormal hücreler bu yöntemle saptanır.

Kronik Lenfositer Lösemide beyaz kan hücrelerinden olan lenfositler artmış olarak görülür, yüzde olarak oranları belirlenir.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Leğen kemiği bölgesel (lokal) anestezi veya genel anestezi ile uyuşturulur, iliğin alınacağı bölge temizlenir, özel bir iğne ile girilerek enjektör yardımı ile kemik iliği örneği alınır(aspirasyon). Böylelikle hasta ağrı duymaz. Ancak bölgesel anestezi ile yapılmışsa iliğin çekilmesi esnasında vakuma bağlı olarak bir çekilme hissi duyulur. Biyopside ise özel biyopsi iğnesi yardımıyla girilir ve küçük bir örnek alınır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Ayrıca kromozom anormalliklerinin saptanması için aspirasyon örneğinden çeşitli kromozom inceleme testleri istenir.

Sitogenetik analiz: Kandan veya kemik iliğinden alınan hücrelerin mikroskop altında incelenerek bazı kromozom değişikliklerinin saptanması mümkün olabilir kromozomlardaki bazı değişiklikleri görebilmek için klasik kromozom incelenmesi testlerinin yanı sıra FISH ( floresan in situ hibridizasyon) yöntemi gibi bazı moleküler sitogenetik testlerden de yararlanılabilir. Böylelikle hastalığın gidişatı ile ilişkili olduğu saptanan anormallikler kolayca belirlenir, tedavi seçimi daha kolay yapılır.

En sık görülen anormalliklerden 17p ve 11q delesyonlarında bu anormalliklerin olmadığı hastalara göre hastalık seyri daha kötü, 13q delesyonunda ise daha iyidir. Ayrıca bağışıklık sisteminin antikor dediğimiz savunma moleküllerini yapan lenfositlerdeki mutasyonlar da hastalık gidişatında önemli bulunmuştur. İmmunglobulin ağır zincir değişken bölge mutasyonu IgVh varlığında (ki bunlar akış sitometrisinde ZAP70 negatiftirler), ortalama yaşam süresi Vh mutasyonu olmayan (ZAP70 pozitif) olanlara göre daha uzun bulunmuştur.

İmmunfenotipleme (akış sitometrisi): Kemik iliği veya kan örneğindeki lösemi hücreleri özel boyalarla boyanarak ve mikroskopta incelenerek löseminin tipi ve alt tipleri saptanabilir. Bu hastalıkta artmış olan lenfositlerin anormal bir hücre klonunun (topluluğunun) neticesinde olup olmadığı tespit edilebilir. Lenfositlerin alt tipi belirlenebilir, diğer lösemi ve lenfoma tiplerinden ayırıcı tanısı yapılır. (ZAP70 ve CD38 pozitif bulunanlarda tedaviye yanıtın daha kötü olduğu saptanmış olduğu için bu hastalarda hastalığın gidişatı ile ilgili fikir verir.)

İmmunglobulin seviyeleri:
Kronik Lenfositer Lösemi hastalarında anormal hücrelerden yeteri kadar salgılanamayan immunglobulin seviyelerindeki azalma tespit edilebilir.

Beta-2 mikroglobulin seviyesi: Hastalık ilerledikçe seviyesi artar.

Kronik Lenfositer Löseminin vücuttaki yaygınlığı evreler ile saptanır.
Lösemilerde hastalığın kanın veya kemik iliğinin dışında vücudun başka bölgelerinde bulunup bulunmadığının saptanması önemlidir. Bu amaçla;
Akciğer grafisi çekilir, göğüs kafesi kemikleri ve akciğerler incelenir.
Batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi teşhis yöntemleri ile hastalığın batın içinde veya diğer vücut bölgelerine yayılma dereceleri belirlenebilir.

Buna göre hastalığın evreleri;
Evre 0: Sadece kanda çoğunlukla tesadüfen yakalanan mutlak lenfosit sayısında artış vardır. Kemik iliğinde de lenfosit oranı artmıştır.
Evre 1: Mutlak lenfosit sayısının artması ile birlikte lenf bezleri de büyümüştür.
Evre 2: Mutlak lenfosit sayısının artması ile birlikte dalak da büyümüştür.
Evre 3: Kansızlık gelişmeye başlar.
Evre 4: Trombositlerde azalma olur.

Kronik Lenfositer Lösemi tedavisinde hastaya kemoterapi vermeden önce Ekokardiografi ve EKG ile kalp değerlendirilir. Hepatit virüsleri başta olmak üzere bazı virüslerin mevcudiyeti araştırılır. Günümüzde Kronik Lenfositer Lösemi tedavisinde kullanılan tedaviler standart tedaviler olarak adlandırılır. Bir kısım tedaviler ise belirli ülke ve merkezlerde henüz test aşamasında olup bunlara da klinik çalışmalar adı verilir. Bu klinik çalışmalarda test edilen tedavi standart tedavilerden daha üstün olarak bulunur ise yeni standart tedavi olarak kabul edilir.

Kronik Lenfositer Lösemi tedavisinde uygulanan standart tedaviler;

Bekleyip izlemek: Hasta yakından takip edilir. Herhangi bir kemoterapi uygulanmaz.

Kemoterapi: Erken evre olsa bile bazı hastalık belirtilerinin hastanın yaşam kalitesini bozduğu tespit edilen hastalar veya tedavi gerektiren hastalık belirtilerinin ortaya çıktığı ileri evrelerdeki hastalara çeşitli kemoterapi ilaçları tek veya beraberce verilebilir. Diğer tedavi seçenekleri ile beraber de uygulanabilir. Bu ilaçların bir kısmı ağızdan alınabildiği gibi bir kısmı da damardan uygulanır.

Radyasyon tedavisi: Yüksek enerjili X ışınları ile kanser hücrelerinin öldürülmesi prensibi ile bazı hastalarda tek başına veya diğer tedavilere ilaveten uygulanır.

Radyasyon tedavisinin iki uygulanış yöntemi vardır.
Eksternal (haricen uygulanan) radyasyon: Yüksek enerjili X ışınları bir cihazla önceden yeri tespit edilen ve işaretlenen lösemi hücrelerinin toplandığı vücut bölgesine odaklanarak verilir (hasta bölgenin ışınlanması). Bu radyasyon tedavisi sadece tedavi edilen alandaki kanserli hücreleri yok etmeye yöneliktir.

Sistemik radyasyon: Lenfomalı veya lösemili bazı kişilere tüm vücutta dolaşan radyoaktif madde enjekte edilmektedir. Radyoaktif madde kanserli hücreleri arayıp bulan monoklonal antikorlara bağlanmaktadır. Bu da normal hücrelere zarar vermeksizin hastalıklı hücrelere bağlanır ve onları yok eder.

Cerrahi tedavi: Özellikle diğer tedavilere yanıtsız veya onların uygulanamadığı hastalarda çok büyüyerek rahatsızlık veren dalak çıkartılabilir.

Hedefe yönelik tedaviler: Kronik Lenfositer Lösemide özellikle monoklonal antikor tedavisi adı verilen hedefe yönelik bazı tedaviler (Alemtuzumab, Rituximab) uygulanır. Bu ilaçlar normal hücrelere zarar vermeksizin lösemi hücrelerine bağlanarak onları yok etmek için planlanmıştır.

Evre 0 hastalar beklenip izlenir, evre 1-4 arasında ise eğer belirtiler hiç yok veya çok az ise yine bekleyip izlenebilir veya hastanın şikayetleri varsa monoklonal antikor tedavisi yapılabilir. Alternatif olarak bir veya daha fazla ilaçla kemoterapi ve buna ilaveten steroid veya monoklonal antikor verilebilir. Tedaviye cevap vermeme, ilaçları kullanamama durumuna göre çok büyüyen ve rahatsızlık veren lenf bezi ve dalağa düşük enerjili radyoterapi yapılabilir.